Diyabetik Periferik Nöropatide Cerrahi Çözümler

Yazan: Prof. Dr. Erdem Bagatur
Son değiştirilme tarihi: 29.07.2026

Diyabetik periferik nöropati zemininde sinir sıkışmaları

Diyabetik hastalardaki duyusal ve motor kontrol kaybı genellikle geri döndürülemez, ilerleyici bir süreç olarak kabul edilir. Hastalara yalnızca şeker kontrolü ile ağrı yönetimi için bilinen gabapentin, pregabalin, duloksetin gibi ilaçlar önerilir. Ancak yerleşik periferik nöropatisi olan hastalarda bu ilaçların belirtileri iyileştirme konusunda sınırlı etkileri vardır. Diyabet ve diyabetik periferik nöropatiyle ilgili hekimler de genellikle bu durumu kabullenmişlerdir.

Burada gözden kaçan nokta, sinir dokusunda sorbitol maddesinin birikmesi sonucunda sinirlerin şişmesi ve bu şişliğin sinirlerde (tuzak nöropati adı verilen) sıkışmalara neden olmasıdır. Sorbitol birikmesinin neden olduğu (tıbbi adı double crush sendromu olan) mekanizma sonucunda diyabetik periferik nöropatisi olan hastaların %30’unda tuzak nöropatiler görülmektedir. Örneğin, el bileğinde görülen karpal tünel sendromu isimli sinir sıkışmasının diyabetik olmayan insanlarda sıklığı %2,7 iken, diyabet hastalarında bu oran %20’dir.

Sonuç olarak, periferik nöropati gibi sistemik hastalıklar da sinir sıkışmasına katkıda bulunan bileşenler olarak dikkate alınmalıdır ve diyabetik hastalarda double crush sendromu nedeniyle el-kol ve ayak-bacakta tuzak nöropatilerinin ortaya çıkma potansiyeli çok yüksektir.

Periferik sinirin şişmesi sonucunda sinir gövdeleri el bileğinde karpal tünel, dirsekte kübital tünel, dizde fibula boynu çevresi ve ayak bileğinde tarsal tünel gibi anatomik olarak dar bölgelerden geçerken sıkışırlar. Diyabetik periferik nöropati nedeniyle belirgin bir rahatsızlık içinde olan hastalarda tuzak nöropatilerinin ortaya çıkması durumu çok daha kötü bir hale getirir.

Kısacası, diyabetik periferik nöropatili hastalarda double crush sendromu gelişmesi sonucunda sağlıklı insanlara göre çok yüksek oranlarda sinir sıkışması görülür.

Diyabetik hastaların açmazı

Diyabetik periferik nöropati zemininde ortaya çıkan sinir sıkışmalarının cerrahi olarak gevşetilmesinin (ameliyatla sıkışıklığın giderilmesi) hastaların ağrı, yanma, uyuşma ve karıncalanma şikayetlerinde belirgin rahatlama sağladığı bilimsel çalışmalarla kanıtlanmıştır.

Bu yazıda özellikle ayak ve bacaklardaki periferik sinirlerinin cerrahi olarak gevşetilmesinin diyabetik periferik nöropati ile ilgili şikayetleri ve komplikasyonları azaltmadaki etkinliği değerlendirilecektir.

Ancak, önce yerleşik kanıları aşmak gereklidir. Diyabetle ilgili hekimlerin çoğu cerrahi girişimlerin metabolik nöropatiyi değiştirmeyeceğini ileri sürerek cerrahi girişimlere karşı çıkmaktadır. Cerrahi girişimler elbette diyabetik periferik nöropatiyi tedavi etmeyecektir, ancak diyabetik nöropati zemininde gelişmiş olan tuzak nöropatili hastaların ameliyat edilmesi hem şikayetleri belirgin olarak hafifletecek hem de diyabetik ayak ülser gelişimini belirgin olarak azaltacaktır.

Ne yazık ki, ülkemizde birçok hastanın ve hatta hekimin bu uygulamalardan haberi yoktur. Bu nedenle hastaların bu tedaviye erişimi de kısıtlıdır.

Yukarıda ayrıntıyla anlatıldığı üzere, kanda yüksek şeker düzeyleri nedeniyle sorbitol maddesi sinirlerde birikir ve sonucunda sinirler şişer. Diyabetik periferik nöropatili hastalarda yapılmış olan çalışmalarda, sinir kesitlerinin sağlıklı kişilere göre %25 ila %50 daha büyük olduğu gösterilmiştir. Bu durum tarsal ve karpal tünel gibi sıkışma noktalarındaki sinirleri etkilemekte ve diyabetik hastalarda tuzak nöropatilerin daha fazla görülme nedenini açıklamaktadır.

Kan dolaşımında kısır döngü – Sinir sıkışması ve sempatik aktivite artışı

Sinirlerin şişmesi ve siniri besleyen kılcal damarların daralmaları sinire giden besleyici kan akışını da azaltır. Kılcal damarlardaki daralmaya bağlı olarak sinir liflerine yetersiz kan ve oksijen taşınması sinir hücrelerinde oksijen yetersizliğine neden olur ve bu durum diyabetik periferik nöropati mekanizmasında belirgin bir rol oynar. Kılcal damarlardaki bozukluk periferik nöropatide ağrı ile doğrudan ilişkilidir.

Sinir sıkışmasının yol açtığı sinir dokusundaki oksijen yetersizliği otonom sinirlerdeki sempatik aktiviteyi artırır ve sonucunda hem sinir liflerini hem de cildi besleyen damarlarda daha da fazla daralma olur.

Özellikle diyabetik hastalarda periferik nöropati zemininde gelişen tuzak nöropatiler yalnızca hastanın daha çok ızdırap çekmesine değil bozulan dolaşım nedeniyle diyabetik ayak ülserleri gibi komplikasyonlara da yol açar.

Diyabetik nöropatinin doğal seyrini değiştirmek

– Önce doktorları mı ikna etmeli?

Diyabetik periferik nöropati zemininde gelişen tuzak nöropatilerini ele alan cerrahi gevşetme ile ilgili bilimsel çalışmalar diyabetik polinöropati şikayetlerinin ve komplikasyonlarının kısmen geri döndürülebilir veya önlenebilir olduğunu göstermektedir.

Diyabetli hastalarda cerrahi periferik sinir gevşetmesi duyarlılığı iyileştirmekte ve duyusal bozukluğu geri kazandırmaktadır. Diyabetik periferik nöropatili hastalarda ayak bileği seviyesinde tarsal tünel içinde sinirin cerrahi olarak gevşetilmesi şikayetlerde %85 oranında iyileşme sağlamaktadır.

Diyabetik periferik nöropati zemininde gelişen tuzak nöropatilerde cerrahi sinir gevşetilmesi ayrıca ayaklardaki kılcal damar kan dolaşımı artırır, ayak tabanı duyusunu iyileştirir ve ülserleri ve diğer komplikasyonları önler.

Diyabetik periferik nöropati için kullanılan ilaçlarla hastaların yalnızca üçte biri %50 ağrı azalması elde eder, bu da çoğu hastanın en iyi çabalara rağmen kronik ağrı ile yaşadığı anlamına gelir. Bugüne kadar, diyabetik periferik nöropati için hastalığın seyrini değiştirecek onaylanmış herhangi bir tedavi bulunmamaktadır.

Burada unutulmaması gereken önemli nokta, diyabetik periferik nöropatili hastalarda yapılan tuzak nöropati girişimlerinin semptomları oldukça hafifletebileceği, ancak altta yatan metabolik nöropatiyi değiştirmeyeceğidir. Bu temel mesaj küçük bir grup iç hastalıkları uzmanı/diyabetolog ve nörolog tarafından reddedilmektedir. Bu hekimler tüm bu tartışmaların açıklığa kavuşturmaya çalıştığı noktayı kaçırmaya devam ediyorlar. Ben nöropatili her hastaya cerrahi periferik sinir gevşetilmesi gerektiğini savunmuyorum. Ama diyabetik periferik nöropatisi olan bir hastada aynı zamanda sinir sıkışması varsa, gevşetme ameliyatı yapılmalıdır. Periferik sinir gevşetilmesi, bilinen doğal anatomik daralma bölgelerinde double crush sonucunda tuzaklanma olan nöropatili hastalar için uygundur.

Elektrodiyagnostik testler-EMG ile diyabetik periferik nöropati zemininde gelişmiş olan bir tuzak nöropatiyi ayırt etmek mümkündür. Elektrodiyagnostik testler-EMG ile sinirlerin elektriksel aktivitesini ölçerek tuzak nöropati olup olmadığı ve sinirdeki sıkışma bölgesinin kol veya bacaktaki seviyesi belirlenebilir.

Bir hastanın ayağına nöroloji – klinik nörofizyoloji uzmanı tarafından EMG yapılması (Prof. Dr. Burcu Örmeci’ye teşekkürler).

Diyabetik periferik nöropatide tuzak nöropatiler için cerrahi gevşetme

Dünyada diyabet ve diyabetik periferik nöropatinin çok yüksek oranlara ulaşması, diyabetik hastalardaki duyusal ve motor fonksiyonların bozulmasının geri döndürülemez, ilerleyici bir süreç olarak kabul edilmesine kuşkuyla bakılmasına yol açmıştır. Hastalara yalnızca şeker kontrolü ile ağrı yönetimi için bilinen standart ilaç tedavilerinin önerilmesi de yetersiz kalmıştır.

Diyabetik periferik nöropatinin geç dönem komplikasyonları arasında diyabetik ayak ülseri ve ampütasyon yer alır. Diyabetin sıklığının artmasına paralel olarak her geçen gün daha fazla diyabetik ayak ülseri ve bu nedenle yapılan ayak-bacak ampütasyonları da sorunu büyütmektedir.

Tüm bunların sonucunda ve zaman içinde double crush sendromunun bir teoriden kanıtlanmış bir bilimsel gerçeğe dönüşmesi diyabetik periferik nöropatide sinir sıkışmalarının cerrahi tedavisini gündeme getirmiştir.

Uzun yıllardır diyabetik hastalarda el bileğinde sinir sıkışması olan karpal tünel sendromu için çok iyi sonuçlarla cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Diyabetik periferik nöropatili hastalarda karpal tünelde sinir gevşetmesi ile ağrı, uyuşma ve karıncalanmanın tamamen geçmesi ve el fonksiyonlarının iyileşmesinde %99 başarı elde edilmektedir.

Ancak, diyabetik hastaların özellikle ayak ve bacaklarında görülen sinir sıkışmalarda cerrahi tedavinin önemi son zamanlarda anlaşılmıştır. Bu ameliyatların başarısının temelinde, diyabetli hastalarda

• Periferik sinirlerde sorbitol maddesinin birikmesiyle sinirlerin şişmesinin kronik sıkışmaya neden olduğu gerçeği ve
• Sinir sıkışmalarının sempatik aktivite artışına ve bunun sonucunda da cilde giden bütün damarlarda daralma olması, zaten bozulmuş olan cilt dolaşımının daha da bozularak diyabetik ayak ülser gelişimine alt yapı oluşturması vardır.

Yapılan klinik çalışmalarda hastaların %90’ında cerrahi sinir gevşetmesi sonrasında ağrı ve duyarlılıkta belirgin iyileşme saptanmıştır. Tedavi edilmeyen sinir sıkışmalarının %50’sinde ise zaman içinde nöropatik durumun ilerleyici bir şekilde kötüleştiği görülmüştür. Buna ek olarak, ayak ve bacaklarda yapılan cerrahi sinir gevşetmesinin dengeyi düzelttiği ve düşme riskini de azalttığı saptanmıştır.

Son olarak, cerrahi sinir gevşetmesinin ayaklarda diyabetik ülserlerin oluşumunu ve ampütasyon riskini azalttığı gösterilmiştir. Cerrahi sinir gevşetmesinin diyabetik ayak ülserlerde tekrarlama riskinde ve ampütasyon olasılığında en az 5 yıl süren kalıcı bir %80 azalma sağladığı görülmüştür.

Ayak ve bacaklarda klinik çalışmalarla etkinliği kanıtlanmış periferik sinir gevşetmeleri

• Ayak bileğinde tarsal tünelde tibial sinir
• Dizde peroneal sinir
• Ayak sırtında derin peroneal sinirin

gevşetilmesini içermektedir.

İlgili sayfa (Bagatur Ayak Cerrahisi Merkezi): Tarsal Tünel Sendromu

Diyabetik periferik nöropatide ayak ülserleri ve ampütasyonun önlenmesi

Diyabet Türkiye’de ölüm nedenleri arasında 6. sıradadır. Bu ölümlerin bir kısmının sebebi enfekte diyabetik ayak ülserleri ve bu nedenle yapılan aysak-bacak ampütasyonlarıdır.

Diyabetik hastalarda yaşam boyu diyabetik ayak ülseri gelişme riski %25-30 oranlarındadır. Tüm dünyada travmatik olmayan alt ekstremite ampütasyonlarının %50’sinin nedeni diyabetik ayak hastalığıdır. Bu hastalarda, ampütasyon sonrası ölüm oranları 5 yılda %39–80 arasında değişmektedir.

Diyabetik ayak ülserlerinin tedavisi hayal kırıklığı yaratan bir sorun olmaya devam etmektedir. Standart bakım yöntemleri, üzücü düzeyde iyileşme başarısızlıkları, enfeksiyon, ülserlerin tekrarlama riski, ampütasyonlar ve ölümle sonuçlanabilmektedir.

Diyabetli hastalarda ortaya çıkan tuzak nöropatilerinin cerrahi olarak tedavi edilmesi hem yakınmalarda belirgin olarak azalmaya hem de diyabetik ayak ülserleri ile ampütasyonların önlenmesinde belirgin yarar sağlamaktadır. Cildin kılcal damar dolaşımı sempatik kontrol altındadır ve cerrahi gevşetme bu sinirlerin sempatik aktivitesini azaltarak cildin dolaşımını ve duyarlığını belirgin olarak arttırmakta, sonuçta ayak ülserlerinin gelişmesini engellemektedir.

Yapılan çalışmalarda diyabetik periferik nöropatisi olan hastalarda yalnızca bir taraftaki periferik sinirlerin cerrahi gevşetilmesinin 5 yıllık takip süresince ameliyat edilen ayakta hiçbir sorun gelişmemesiyle, ancak ameliyat edilmemiş karşı tarafta %30 oranında ayak ülserleri ve ampütasyonların gelişmesiyle sonuçlanmıştır.

Diyabetik ayak gelişimindeki kılcal damar dolaşım fonksiyon bozukluğunu ele alan tek tedavi yöntemi periferik sinirlerin tuzaklanma bölgelerinde cerrahi olarak gevşetilmesidir. Cerrahi gevşetme aynı zamanda tünellerdeki kan damarlarının sıkışmasını da azaltır ve sinirlerin kan akışını da iyileştirir. Sinir gevşetme ameliyatları nöropatik diyabetik ayak ülseri nüks riskini %5’in altına indirmektedir.

Sinir gevşetme ameliyatları sonrası hastayı ne bekler?

Ameliyattan hemen sonra hastalarda belirgin bir rahatlama olur. Özellikle geceleri artan nöropatik ağrı, üşüme hissi ve uyuşma-karıncalanma büyük ölçüde geçer. Bu nedenle, hastanın yaşı ve hastalık evresi ne olursa olsun diyabetik periferik nöropati zemininde sinir sıkışması varsa hastalarda ameliyattan kaçınılmamalıdır.

Hastalar genellikle yalnızca bir gece hastanede yatarlar ve ertesi gün taburcu olurlar. Ameliyat bölgelerinde pansuman üzerinde yalnızca bir elastik bandaj olur, alçı yapılmaz. Ameliyat bölgesinde sinirlerin çevre dokulara yapışmaması için hastaların yumuşak egzersizler yapması istenir. Hastalar ayaklarına basarak hemen yürürler, yürüme açısından bir kısıtlanma yoktur. Ortalama 10 günde ameliyat yarası iyileşir ve hastalar bol ayakkabılar giymeye başlayabilir.