Kemoterapiye bağlı periferik nöropatide cerrahi çözümler

Yazan: Prof. Dr. Erdem Bagatur
Son değiştirilme tarihi: 01.08.2026

1. Kemoterapiye bağlı periferik nöropatide sinir dekompresyonunun tarihsel gelişimi

Kemoterapiye bağlı periferik nöropatinin gabapentin, pregabalin ve duloksetin gibi bilinen ilaçlarla semptomatik tedavisinin nöropatinin yalnızca ağrı bileşenini hedeflemesi ve bunda da sınırlı etkinliğine sahip olmasına rağmen, yakın zamana kadar kemoterapiye bağlı periferik nöropati için cerrahi tedavi seçenekleri pek dikkate alınmamıştır.

Doğal olarak, geleneksel tıbbi öğreti, ilaçların nörotoksisite gibi sistemik yan etkilerine cerrahi bir yaklaşım için hiçbir gerekçe sunmamaktadır. Azalmakla birlikte, aynı görüş diyabetik periferik nöropati de yapılan cerrahi girişimler için de mevcuttur.

Ancak, diyabetik periferik nöropatinin neden olduğu double crush sendromunun varlığının kanıtlanması ve sonucunda hem karpal tünel sendromu gibi hastalara çok rahatsızlık veren sinir sıkışmalarının basit cerrahi girişimlerle çözülmesi hem de alt ekstremitelerde uygulanan çoklu sinir gevşetmeleriyle diyabetik ayak ülserlerinin, enfekte diyabet ayak sorununun ve ampütasyonların azaltılması aynı uygulamaların kemoterapiye bağlı periferik nöropatide de işe yarayıp yaramayacağını gündeme getirmiştir.

Diyabetik nöropati tedavisindeki cerrahi girişimlerin başarılı olmasından öğrenilen dersler, kemoterapiye bağlı periferik nöropatide de uygulanabilir mi?

Kemoterapiye bağlı periferik nöropati, kanser nedeniyle kemoterapi gören hastaların büyük bir bölümünü etkiler. Bu ilaçların çoğunun nöropatik etkileri, tedavi kesildikten sonra yavaşça azalma eğilimindedir, ancak birçok durumda ilaç kesildikten çok sonra da devam eder. Bu hastalar çok başarılı kanser tedavisine rağmen kalıcı nöropatik semptomlar nedeniyle tedavi öncesi günlük yaşamlarına dönemezler. Ayrıca, bugüne kadar kemoterapiye bağlı periferik nöropatinin gelişmesini önlemek veya tedavi etmek için etkili bir tıbbi bir tedavi bulunamamıştır, bunun yerine sadece ağrıyı hafifletmenin yolları vardır.

Gabapentin, pregabalin ve duloksetin gibi ilaçlar bir dereceye kadar semptomatik etkinlik sağlasa da, hepsinin belirgin yan etkileri vardır.  Hepsinin ortak noktası, ağrıyı sadece baskılamaları veya tolere edilebilir hale getirmeleridir. Altta yatan nedeni tersine çevirmek veya tedavi etmekte hiçbir etkileri yoktur. Ayrıca, bu ilaçlar nöropatik ekstremitedeki koruyucu duyu eksikliğine karşı hiçbir fayda sağlamazlar.

Sinir dekompresyonunun diyabetik periferik nöropatinin hem semptomları hem de doğal seyri üzerindeki etkinliğini gösteren ilk çığır açıcı bilimsel çalışma 1992 yılında yayımlandı. Bu çalışmanın sonuçlarına göre cerrahi olarak tedavi edilen hastaların %85’inde semptomlarda iyileşme görüldü ve izleyen dönemde bu hastalarda ülser, enfeksiyon ve sonrasında ampütasyonlar da yaşanmadı. Sinir dekompresyonunun bu hastalarda gelecekteki nöropati kaynaklı morbiditeye karşı koruyucu olduğunu gösterildi. Sonraki bilimsel çalışmalar da bu bulguları desteklemiştir.

Zamanla, diyabetik nöropatiye yönelik cerrahi yaklaşımlarda deneyim kazanan klinisyenler, bu tedavinin uygulama alanlarını genişletmeye başladılar. İlk olarak diyabetik nöropati, ardından idiyopatik nöropati ve nihayetinde kemoterapiye bağlı nöropati bu tedavi için geçerli bir hedef haline geldi.

2. Kemoterapiye bağlı periferik nöropatide sinir dekompresyonunun mantıksal temeli

Geniş bir çerçeveden bakıldığında ve tüm periferik nöropatiler göz önüne alındığında hastalar açısından nöropatinin etiyolojisinin önemsiz olduğu görülüyor. Çünkü tüm periferik nöropatilerde sinirleri bilinen anatomik daralma bölgelerinde sıkışmaya duyarlı hale getiren ortak bir patolojinin olduğu görülmekte. Bu durum, sinir dekompresyonlarının nöropatinin birçok varyasyonunun etkilerini tedavi etmesine olanak tanımaktadır.

Sorunun özü ve cerrahinin etkili olmasının nedeni, double crush olgusu ile ilgilidir. Double crush hipotezi, periferik sinir sistemine ayrı ayrı gelen küçük ve tek başlarına semptomlara neden olmayacak olan hasarların, toplamda önemli semptomlara neden olduğunu öne sürer. Bu olgu diyabetik hastaların karpal tünel sendromu gibi kompresyon nöropatilerine neden daha yatkın olduğunu klinik olarak açıklamaktadır.

Kemoterapiye bağlı nöropatinin nedeni doğrudan nöronal toksisite ve bu nörotoksisiteye yanıt olarak gelişen hücre içi ve hücre dışı ödemdir. Nöronal toksisite sonucunda ortaya çıkan aksonal akıştaki yavaşlama diyabet kaynaklı periferik nöropatide de bulunan bir patofizyolojik mekanizmadır. Bunun sonucunda periferik sinirlerin sertleşmesi ve şişmesi, karpal tünel, tarsal tünel gibi bilinen anatomik daralma bölgelerinde bası semptomlarına neden olabilir.

Double crush olgusu açısından ele alınırsa, toksik kemoterapötik ajan sinir fonksiyonunda azalmaya neden olur, ancak daha da önemlisi, azalmış fonksiyon sinirde sertleşme ve şişmeye yol açarak double crush olgusunun birinci başmağını oluşturur. İkinci basamakta da, bazı hastalarda periferik sinirlerdeki bu ödem ve sertleşme anatomik tünellerde sıkışma ve bası semptomlarına neden olur. Bu durum, tam olarak double crush hipotezinin öngördüğü şeydir.

3. Kemoterapiye bağlı periferik nöropatide cerrahi sinir dekompresyonu

Burada unutulmaması gereken en önemli nokta, her ne sebeple gelişmiş olursa olsun cerrahi girişimlerin nöropatiyi tedavi etmeyeceğinin unutulmamasıdır. Cerrahi girişimler kemoterapiye bağlı nöropati zemininde gelişen tuzak nöropatileri tedavi edecektir. Kemoterapi gören hastalardaki tuzak nöropatilerle ilgili püf noktası ise, belirgin tuzak nöropati semptomları olan ve onkoloji ve/veya nöroloji kliniklerinde izlenen hastaların şikayet ve semptomlarının yalnızca sistemik nöropatiyle ilgili olduğunu varsayıp hastalara gerekli tanı ve tedavi yolunun açılmamasıdır.

İkinci önemli nokta, kemoterapiye bağlı periferik nöropati hastalarının birçoğunda tedavinin bitmesinden 3-6 ay sonra iyileşme görülebildiğinden, semptomlar çok şiddetli olmadığı sürece cerrahi girişimi ertelemektir.

Ancak, cerrahi girişimin beklenmeden yapılması için tartışmasız endikasyon, etkilenen ekstremitede ortaya çıkan belirgin güç kaybıdır.  Hem duyusal hem de motor sinirler kemoterapinin verdiği hasardan sonra herhangi bir zamanda rejenere olabilir. Ancak motor sinirlerin kas üzerinde sonlandığı nöromüsküler plaklar sinir hasarı sonucunda uyarımların kesilmesinden 6 ila 12 ay arasında geri dönüşümsüz olarak dejenere olur. Bu nedenle, belirgin güç kaybı gelişmişse motor semptomlar için cerrahi girişim nöromüsküler plakların harabiyetinden önce yapılmalıdır.

4. Kimleri ameliyat edelim – Endikasyon

Bir hastaya klinik olarak kemoterapiye bağlı periferik nöropati tanısı konulduktan sonra, başka bir nedeni dışlamak ve sistemik nöropati zemininde bir tuzak nöropatinin varlığını kanıtlamak için elektrodiyagnostik testler – EMG yapılabilir. EMG ameliyat sonrası izlem için de önemlidir. Ancak, EMG’yi yapacak nöroloji uzmanının sorunun sistemik bir zeminde bir tuzak nöropatinin araştırıldığı konusunda iyi bilgilendirilmesi zorunludur. Yoksa her seferinde aynı “polinöropati” sonucuyla karşılaşılacaktır. EMG’nin medikolegal konularda da önemli olduğu unutulmamalıdır.

Bu hastalarda cerrahi girişim endikasyonu koyarken ameliyat sonrası sonuç açısından en önemli bulgulardan birisi tıpkı diyabetik nöropatide olduğu gibi ilgili anatomik daralma bölgesinde Tinel bulgusunun pozitif olmasıdır.

Kemoterapiye bağlı periferik nöropati zemininde olası tuzak nöropati bölgeleri üst ekstremitede karpal tünel, kübital tünel, el bileğinde Guyon kanalı, önkolun sırtında radial tünel; alt ekstremitede ise tarsal tünel, fibula boynunda common peroneal sinir tüneli ve ayağın sırtında derin peroneal sinir tünelidir. Bu bölgelerde Tinel bulgusu pozitifse ve semptomlar bu sinirin kapsadığı dağılımda ise, cerrahi dekompresyonun başarılı olma olasılığı yüksektir.

5. Meme kanseri, kemoterapi ve tuzak nöropatiler

Meme kanseri, dünyanın her ülkesinde, ergenlikten sonra her yaştaki kadınlarda görülmekle birlikte, ilerleyen yaşlarda oranları artmaktadır ve dünyadaki en yaygın kanser türlerinden biridir. Meme kanserinin kemoterapisinde kullanılan tüm kemoterapötikler az ya da çok periferik nöropatiye yol açmaktadır. Ancak, durum bununla sınırlı değildir ve periferik nöropati açısından meme kanseri tedavilerinin bir özelliği vardır.

Günümüzde meme kanserinin tedavisinde kemoterapi ilacı olarak çoğunlukla aynı ilaç grubundan olan paklitaksel veya dosetaksel kullanılmaktadır. Bu ilaçların her ikisi de, meme kanserindeki üstün etkinliğinin yanı sıra uygulanan doza ve tedavinin süresine bağlı olarak belirgin duyusal ve motor ve nöropatiye neden olmaktadır.

Paklitaksel ile tedavi edilen hastaların, tedavi dozu ve süresine bağlı olarak, %20 ile %27’sinde Evre 2 (şiddetli uyuşma, kas gücünde hafif kayıp), Evre 3 (dayanılmaz uyuşma, kas gücünde belirgin kayıp) ve Evre 4 (felç) nöropati görülmektedir.  Benzer şekilde, dosetaksel ile tedavi edilen hastalarda da belirgin nöropati görülmektedir.

Diğer yanda meme kanserlerinin %20’si HER2 pozitif adı verilen bir hücresel özellik taşır ve bu hastalara kemoterapiye ilave olarak (hastalar arasında akıllı ilaç olarak bilinen) bir hedefe yönelik ilaç olan trastuzumab emtansin verilir. Bu ilacın kendisi de, daha ılımlı da olsa periferik nöropati yapmaktadır.

Ayrıca östrojen hormon reseptörü pozitif olan bir diğer alt grup meme kanserinde en az 5 yıl süre ile östojen hormonunu bloke eden aromatöz inhibitörleri (letrozol, anastrozol, eksemestan) kullanılır. Aromatöz inhibitörlerin de başta karpal tünel sendromu olmak üzere tuzak nöropatilere yol açtığı yaygın olarak bilinmektedir.

Sonuç olarak, meme kanseri nedeniyle kemoterapi gören, hedefe yönelik ilaç verilen ve sonrasında da bir aromatöz inhibitörü kullanan hastalarda tuzak nöropatilerden öncelikle kuşkulanılmalı ve hastaların yakınmalarının yalnızca kemoterapiye bağlı nöropati olduğu şeklinde bir kanaate varılmamalıdır.

Kaynaklar

1. Dellon AL, Swier P, Maloney CT Jr, Livengood M, Werter S. Chemotherapy-induced neuropathy: Treatment by decompression of peripheral nerves. Plastic and Recons Surg. 2004;114:478-483.
2. Rose MI. Nerve decompression for chemotherapy-induced neuropathic pain. Raffa RB, Langford Jr R, Pergolizzi JV, Porreca F, Tallarida RJ, editörler. Chemotherapy-induced neuropathic pain. 2012; CRC Press, Boca Raton.
3. Dellon AL. Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves. Plast Reconstr Surg. 1992;89:689-697. .
4. Lee CH, Dellon AL. Prognostic ability of Tinel sign in determining outcome for decompression surgery in diabetic and nondiabetic neuropathy. Ann Plast Surg. 2004;53:523-527.
5. Rose MI, Rosson GD, Elkwood AL, Dellon AL. Thalidomide-induced neuropathy: Treatment by decompression of peripheral nerves. Plast Reconstr Surg. 2006;117:2329-2332.
6. Upton AR, McComas AJ. The double crush in nerve entrapment syndromes. Lancet 1973;2:359-362.
7. Valdivia JM, Dellon AL, Weinand ME, Maloney CT Jr. Surgical treatment of peripheral neuropathy: Outcomes from 100 consecutive decompressions. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 9:451–454.
8. Valdivia JM, Dellon AL, Weinand ME, Maloney CT Jr. Surgical treatment of peripheral neuropathy: Outcomes from 100 consecutive decompressions. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95:451-454.
9. Nishihori T, Choi J, DiGiovanna MP, Thomson JG, Kohler PC, McGurn J, Chung GG. Carpal Tunnel Syndrome Associated with the Use of Aromatase Inhibitors in Breast Cancer. Clin Breast Cancer. 2008;8:362-365.
10. Sestak I, Sapunar F, Cuzick J. Aromatase inhibitor-induced carpal tunnel syndrome: results from the ATAC trial. J Clin Oncol. 2009;27:4961-4965.
11. Spagnolo F, Sestak I, Howell A, Forbes JF, Cuzick J. Anastrozole-induced carpal tunnel syndrome: results from the International Breast Cancer Intervention Study II prevention trial. J Clin Oncol. 2016;34:139-143.